問診票ダウンロード

問診票を事前にご自宅で印刷してご記入いただけます。
​どちらかお好きな方をご利用ください。

簡易版

  • 当日、口頭で症状を詳しく伝えたい方

  • 現状をどう書いて良いのかわからない方​

  • 特別痛みはないが調子良くなりたい方

詳細版

  • 長年、不調に悩まされている

  • 下痢やめまいなど内科的不調のある方

  • ​じっくりと自分のカラダと向き合いたい方

問診票はわかる範囲でご記入ください。

当日、時間をかけてお話ししながらお悩みについてお尋ねします。